如何正确使用无创正压通气治疗
如何正确使用无创正压通气治疗
无创通气（noninvasive ventilation，NIV）是指无需建立人工气道的机械通气方式［1］，包括无创负压通气和无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation，NPPV）。无创负压通气方式如铁肺、胸甲等现已被淘汰，几乎不使用。NPPV是运用正压以增加肺泡通气，是目前最常用的无创通气技术。
NPPV临床应用广泛，在需要机械通气的危重患者中，可作为一种过渡性的辅助通气方式，减少气管插管或气管切开，从而减少人工气道的并发症［2］；在有创通气撤机过程中，也可作为一种降低强度的辅助通气方式，有助于成功撤机，降低再插管率［3］；此外，NPPV还可以作为一种短时通气方法辅助进行纤维支气管镜检查、插管前准备等［4］；对一些慢性疾病患者如慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）稳定期［5, 6, 7］、睡眠呼吸疾病［8］、神经肌肉疾病等，NPPV的长期家庭应用有助于改善患者生命质量和预后。NPPV的正确使用对于获得良好的治疗效果至关重要。本文从NPPV的生理学特征、适应证和禁忌证、实施流程、在不同疾病中的应用几方面分享无创正压通气使用的经验。
本号已经开通留言功能，欢迎文末互动！
| 无创正压通气的生理学特征 1. NPPV生理学特征之一：正压通气 |
一、NPPV的适应证和禁忌证
1. 适应证：正确使用NPPV的第一步是要明确哪些患者使用可以获益，NPPV的使用场景可分为急性情况和慢性情况。
急性情况指各种原因引起的1型或2型呼吸衰竭［9］，包括慢阻肺急性发作、哮喘急性发作、急性心源性肺水肿、免疫功能低下患者的呼吸衰竭、术后呼吸衰竭［10］、拔管后呼吸衰竭等。此时NPPV的应用指征［4，11, 12］如下（出现以下2条）：① 胸腹矛盾运动；②辅助呼吸肌做功、呼吸频率>25次/h；③血气指标：动脉血二氧化碳分压（PaCO2）>45 mmHg且pH<7.35或氧合指数（PaO2/FiO2）<200。
适合使用NPPV的慢性疾病包括限制性胸廓疾病［13］、运动神经元病、慢阻肺稳定期、低通气综合征、各种睡眠呼吸障碍等［14］。
2. 禁忌证：在急性呼吸衰竭情况下，还需要排除患者是否有NPPV的禁忌证［4，12］：①心脏骤停；②无法自主清除气道分泌物，有误吸的风险；③血流动力学不稳定；④患者不配合；⑤面部创伤或颌面结构不支持使用面罩。
二、NPPV的实施流程
无创正压通气的使用涉及患者选择、上机前准备、口鼻罩/鼻罩选择和佩戴、通气模式设置、通气参数设置与调整、监测与动态调整、定期清洁与维护、撤机等步骤。
1.上机前准备：首先应基于患者病情的严重程度选择可以提供适宜监护条件的医疗场所，如重症监护病房（ICU）、病房或家庭等；再根据患者和科室实际情况选择合适的呼吸机，正确连接呼吸机气源电源，确保气源连接紧密；准备湿化器、管路等配件，正确连接湿化器、管路、压力传感线，确保积水杯处于最低处，防止冷凝水回流；最后需要确保呼吸机正常运转，包括电源、管道和滤芯等的检查。
2.鼻罩/口鼻罩的选择与佩戴：佩戴前比对患者面部口鼻大小，适当大小和类型的口鼻罩或鼻罩很重要，需确保密封性和舒适性。通常，口鼻罩适用于需要较高气流的患者，比如接受NPPV的急性呼吸衰竭患者，而鼻罩适用于需要较低气流的患者。为患者佩戴面罩时，将面罩置于患者面部或让患者自己握住面罩直到适应NPPV，再固定面罩。注意面罩佩戴应左右对称，不可过松也不可过紧，以面罩固定带与面部之间能深入两指为宜。开始通气后检查面罩密闭性，尤其是眼周、鼻周、口角等易漏气区域。
3.通气模式的设置：根据患者的具体情况和需要，选择合适的通气模式可以改善通气和减轻患者的呼吸做功。NPPV包括双相气道正压通气（bi-phase positive airway pressure，BIPAP）和持续气道内正压（continuous positive airway pressure，CPAP）多种气道内正压通气模式［1］。CPAP模式下呼吸机输出气流的压力是恒定的，呼吸流速和潮气量由患者的呼吸努力程度决定。BIPAP是在吸气时同步提供较高的吸气相气道正压（inspired positive airway pressure，IPAP），帮助患者增加潮气量，呼气时同步转换为较低的呼气相气道正压（expiratory positive airway pressure，EPAP），起到呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）的作用，BIPAP可减轻患者呼吸做功。BIPAP较CPAP可提供呼吸支持，潮气量大小与IPAP和EPAP的差值相关。因此存在换气功能障碍，但动力正常的1型呼吸衰竭患者应选择CPAP模式，以维持上呼吸道的通畅，增加患者的功能残气量；而存在通气功能障碍，动力不足、气道阻力增加的2型呼吸衰竭患者应选择BIPAP以增加吸气动力和潮气量。
4.通气参数的设置与调整：NPPV常用参数见表1。NPPV根据患者的需要来设置适当的压力。通常情况下，初始压力EPAP/CPAP 4~5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），IPAP 6~8 cmH2O，随后根据患者的反应进行调整。在设定压力时，应注意避免过高的压力，可导致不适和并发症。待患者适应初始设置后，逐渐增加吸气压力，直到达到满意的通气效果（潮气量达到4~6 ml/kg或呼吸窘迫改善，氧合改善）。在此过程中要注意观察患者是否能耐受，尤其是首次接受无创通气的患者。根据患者情况，调节FiO2或氧流量，使血氧饱和度（SpO2）>90%。在开始无创通气的第1~2 h内，需反复评估患者的耐受性和通气的有效性。
5.NPPV的监测和动态调整：监测与调整是使用无创正压通气的过程中非常重要的步骤。通过监测患者的呼吸频率、心率、血氧饱和度等指标，可以了解患者的病情以及治疗的效果，并根据需要对治疗方案进行动态调整。此外，要密切观察患者是否出现并发症，如面部压疮、气压伤等。在NPPV治疗中，人机协调性的监测和问题的解决要贯穿始终。当出现人机对抗时，治疗效果差，患者依从性差，我们要及时发现并解决。可以从以下几个方面入手，一一排除和解决。
（6）机器故障：检查、维修。
6.NPPV的撤离：撤机要根据患者临床情况判断，包括呼吸频率及状态、心率、氧饱和度以及血气结果等。如果患者气促改善、辅助呼吸肌用力改善、反常呼吸消失、呼吸频率减慢、脉搏血氧饱和度上升、心率下降以及血气结果显示PaCO2、pH和PaO2改善，达到可接受的水平，则逐渐降低压力支持水平，每次2~3 cmH2O；或间断NPPV治疗，观察患者是否有呼吸窘迫，如有则维持原有参数实施NPPV；如无，则停止NPPV治疗，给予氧疗。如实施NPPV后病情无改善或恶化应及时转有创正压通气（invasive positive pressure ventilation，IPPV）或其他更高级别的支持。
7.定期清理与维护：要定期进行呼吸机的清洁和维护工作，以保持设备的卫生和正确运作。呼吸机和面罩/鼻罩的部件应定期清洗和更换，以避免细菌滋生和设备故障。
三、NPPV在不同疾病中的应用
1. 慢阻肺：稳定期慢阻肺患者应用NPPV的指征如下［4］：①伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状；②气体交换异常：PaCO2≥55 mmHg或在低流速给氧情况下PaCO2为50~55 mmHg，伴有夜间SaO2<88%的累计时间占监测时间的10%以上；③对支气管舒张剂、糖皮质激素、氧疗等内科治疗无效。通常治疗2个月后重新评价，如果依从性好（>4 h/d）且治疗有效则继续应用。
NPPV是慢阻肺急性发作的常规治疗手段，对存在NPPV应用指征且没有NPPV禁忌证的慢阻肺急性发作患者，早期应用NPPV治疗可改善症状和动脉血气，降低气管插管的使用率［15］。对于病情较轻（血pH值>7.35，PaCO2>45 mmHg）的慢阻肺急性发作患者是否应用NPPV尚存在争议，需要综合考虑人力资源情况以及患者对治疗的耐受性。对于出现严重呼吸性酸中毒的慢阻肺急性发作患者，NPPV治疗的成功率相对较低，可以在严密观察的前提下短时间（0~2 h）使用，有改善者继续应用，无改善者应及时改为有创通气。
在患者及其家属明确拒绝气管插管时，在一对一密切监护的条件下，可将NPPV作为一种替代治疗的措施。
2. 急性心源性肺水肿：NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状，改善心功能，降低气管插管率和病死率［4，16］。NPPV在心源性肺水肿中最为常用的模式有CPAP、压力支持通气、BIPAP等。首选CPAP模式，BIPAP模式可应用于CPAP治疗失败和PaCO2>45 mmHg的患者。当使用持续气道正压通气时，建议从5 cmH2O开始，然后根据患者治疗反应增加到7.5或10 cmH2O，超过12 cmH2O的压力水平会降低心输出量从而产生不利影响［16, 17］。BIPAP实质上是压力支持通气和持续气道正压通气的结合，使用时建议从低水平的呼气相压力（0~4 cmH2O）和压力支持（0~8 cmH2O）始，并根据患者的适应情况和反应逐步增加，目标潮气量为4~7 ml/kg。当压力支持为10~18 cmH2O，呼气相正压为4~7 cmH2O，一般可达到合适的通气效果。压力支持模式压力支持通气的压力水平一般不超过22 cmH2O，过高的压力水平会超过食管下段括约肌张力，从而导致胃胀气［16］。
3. 免疫功能受损合并呼吸衰竭：免疫功能受损患者，如恶性血液病、艾滋病、实质性器官或骨髓移植术后等，进行有创通气容易引发呼吸机相关肺炎和气道损伤，其感染病原体复杂，治疗难度大，病死率高［4］。应用NPPV能够减少气管插管的使用，从而避免相关感染并发症的发生［12］。此外，此类疾病合并呼吸衰竭时，多数患者气道内分泌物不多或没有脓性分泌物，为NPPV的治疗提供了相对有利的条件。对于免疫功能受损合并呼吸衰竭的患者，《无创正压通气急诊临床实践专家共识（2018）》推荐早期使用 NPPV，减少气管插管率，防止相关并发症，同时能降低病死率［12］。但也有研究显示NPPV可能与插管和死亡风险增加有关，对于免疫功能低下急性低氧血症型呼吸衰竭患者，应谨慎使用［18］。
4. 支气管哮喘急性严重发作：NPPV在哮喘严重急性发作中的应用存在争论，在没有禁忌证的前提下可以尝试应用。由于无创通气需要患者配合，同时无法给予患者较好的镇静，可能导致患者紧张焦虑。尝试NPPV治疗过程中应同时给予雾化吸入支气管舒张剂等治疗。如果NPPV治疗后无改善，当患者PaCO2>45 mmHg时，应及时气管插管进行有创通气。
5. 辅助撤机中的应用：有创通气患者早日撤机，对减少人工气道和呼吸机相关的并发症如呼吸机相关性肺炎具有重要意义。NPPV为辅助撤机提供了新的选择。目前NPPV辅助撤机的方案有两种，一种是拔管后序贯使用NPPV（有创-无创序贯策略），另一种是拔管后常规氧疗，当出现呼吸衰竭加重后再使用（NPPV补救策略）目前的研究中，支持有创-无创序贯策略的依据较多，而NPPV补救策略的研究结果显示不能降低再插管率，反而因为延误了插管时间而增加病死率。NPPV辅助撤机尚无统一标准。一项多中心随机前瞻对照研究结果显示，以肺部感染控制窗（表2）为切换点进行有创-无创序贯机械通气治疗策略，可以明显缩短慢阻肺急性发作患者有创通气时间、住ICU时间，降低呼吸机相关性肺炎发生率、慢阻肺急性加重病死率［19］。此项研究同时提出了NPPV辅助撤机策略的应用指征：①患者在慢阻肺急性发作前生活基本可以自理；②感染是该患者急性发作的诱因；③经过治疗后肺部感染得到有效控制；④患者的一般状态比较好，意识清醒；⑤痰液不多、气道清除能力较好；⑥需要的通气参数：吸入氧浓度<40%，压力支持<12 cmH2O，同步间歇指令通气（SIMV）频率<12次/min［19］。
6. 辅助纤维支气管镜检查：对于有呼吸困难、低氧血症和高碳酸血症的患者，配合专用口鼻面罩，NPPV辅助纤维支气管镜检查操作过程，可以改善低氧血症和降低气管插管风险，但应做好紧急气管插管的准备。
四、NPPV在基层医院的重要作用
基层医院也是使用NPPV的重要场所，基层医院的医护人员使用NPPV的主要情况可能包括两方面，一是正确识别危急重症患者，挽救患者生命，为重症患者转至上级医院争取宝贵的时间；二是对于慢阻肺稳定期、限制性胸廓疾病、神经肌肉疾病、肥胖、低通气综合征、各种睡眠呼吸障碍等慢性疾病的管理，提高患者使用NPPV的依从性，改善患者的生命质量，减少患者因急性加重导致的呼吸衰竭，降低住院率和相关疾病负担。
目前有关NPPV的应用指征尚无统一标准，与基础疾病、呼吸衰竭的严重程度、意识状态、感染的严重程度、是否存在多器官功能损害等多种因素相关，也与应用者的经验和人力设备条件有关。是否应用NPPV需要从患者的诊断以及病情的可逆性，是否有需要辅助通气的指征，以及是否存在禁忌证等考虑。临床上要紧密观察，根据实际情况进行动态评估和决策。